Chirurgie cartilagineuse du genou

Plutôt fréquente, la lésion cartilagineuse (ou lésion chondrale) résulte d’un choc, de petits traumatismes répétés, ou d’une croissance imparfaite.

Le cartilage s’abîme et se décolle de son emplacement initial, parfois accompagné d’une petite zone osseuse sous-jacente. Il peut se décoller partiellement, sous forme de clapet, ou se détacher totalement, formant alors un fragment libre qui bouge au sein de l’articulation. La zone ayant perdu son cartilage peut être plus ou moins étendue et plus ou moins profonde.

Par ailleurs, la lésion cartilagineuse peut s’accompagner de lésions des ligaments ou des ménisques.

Cette affection entraîne des douleurs, des blocages, un gonflement, et parfois des sensations d’instabilité de l’articulation, gênant les activités quotidiennes comme la marche.

Les capacités de régénération du cartilage sont très limitées. Une zone qui manque de cartilage ne peut donc pas se combler toute seule.

La lésion partiellement détachée ne peut cicatriser d’elle-même.

Un fragment libre peut venir se coincer entre les surfaces de l’articulation et endommager le cartilage, qui finit par se dégrader progressivement.

Des traitements médicaux peuvent soulager une petite lésion, dans un premier temps. Toutefois, le recours à la chirurgie peut s’avérer nécessaire en cas de fragment libre symptomatique, de clapet, ou d’un large défect cartilagineux

La chirurgie cartilagineuse vise à reformer une surface de glissement homogène afin de supprimer les douleurs, les blocages et les gonflements de l’articulation. Elle permet la reprise normale des activités de tous les jours et de la marche, en évitant une dégradation progressive de l’articulation.

La chirurgie cartilagineuse est idéale pour traiter les lésions peu étendues. Elle permet de refixer ou d’extraire une lésion partiellement ou totalement détachée. Elle permet par ailleurs de stimuler la réparation cartilagineuse de la zone du défect, ou d’y apporter du cartilage si nécessaire.

En cas de lésion large et profonde sous forme d’un clapet ou d’un fragment libre intra-articulaire emportant l’os sous-jacent, il est possible d’envisager une refixation afin de stimuler la cicatrisation. Le chirurgien replace le fragment à son emplacement initial puis le fixe à l’aide d’une vis enfouie pour reconstituer une surface cartilagineuse homogène.

En cas de lésion peu profonde, les chances de cicatrisation restent faibles. Il faut alors réaliser une ablation de la lésion et une régularisation des bords.

Si le défect de cartilage est superficiel et peu étendu, il n’est pas utile de réaliser de geste complémentaire.

En revanche, face à un défect cartilagineux important, il est nécessaire de procéder à un geste chirurgical supplémentaire. Deux techniques sont alors possibles, en fonction de l’étendue de la lésion et de sa localisation.

La technique des microfractures

Elle consiste à stimuler l’os mis à nu par un instrument pointu pour réaliser une surface irrégulière, entraîner un saignement local et booster le processus de réparation et de régénération du cartilage.

La technique de la mosaicplastie

Elle consiste à remplacer la zone du défect par des petites structures osseuses et cartilagineuses provenant d’une zone peu sollicitée du même genou. Une ou plusieurs carottes ostéo-cartilagineuses sont prélevées, habituellement en regard du fémur, grâce à un instrument spécifique. L’os à réparer est ensuite préparé pour recevoir la greffe. Pour finir, les carottes ostéo-cartilagineuses sont placées côte à côte (comme une mosaïque) afin de reformer une surface de glissement homogène.

Quelle que soit la méthode, l’opération se déroule sous rachi-anesthésie ou anesthésie générale. C’est le médecin anesthésiste qui choisit avec vous le type d’anesthésie adapté à votre état de santé.

La chirurgie cartilagineuse peut-être effectuée sous arthroscopie ou par une incision en avant du genou. L’arthroscopie consiste à réaliser deux petites incisions de 5 mm en avant du genou. Un arthroscope muni d’une petite caméra est introduit par l’une d’entre elles pour observer l’ensemble de l’articulation et la lésion cartilagineuse. Des instruments de petite taille sont introduits à travers l’autre incision pour pratiquer le geste chirurgical.

La refixation cartilagineuse et la technique des micro-fractures se pratiquent habituellement sous arthroscopie. L’intervention dure environ 30 minutes et nécessite 1 à 2 jours d’hospitalisation.

La technique de la mosaicplastie en revanche, s’effectue généralement par une incision en avant du genou. L’intervention dure en moyenne une heure et nécessite 3 à 4 jours d’hospitalisation.

En fin d’opération, le chirurgien met en place un pansement stérile que le patient devra garder durant une dizaine de jours.

Un traitement de la douleur est instauré. Il sera surveillé tout au long de la période de convalescence.

Le patient devra porter une attelle de Cryothérapie pour éviter l’œdème et les douleurs.

La rééducation chez un kinésithérapeute peut commencer après la chirurgie. Son objectif est de préserver la souplesse du genou et de conserver la masse musculaire.

En cas de microfractures

Le délai de décharge est de 3 semaines.

La reprise de la conduite et celle du travail sont possibles à la fin du 1er mois, selon la profession exercée. La pratique de sport doux (natation, vélo) peut être reprise habituellement après le 2e mois.

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, il faut souvent attendre de 4 à 6 mois avant de reprendre toutes les activités sportives.

L’amélioration est très rapide après l’intervention, que ce soit au niveau des blocages, de l’instabilité, ou des gonflements.

On observe une cicatrisation de l’ordre de 75 à 90 % de la fixation d’un fragment d’os et de cartilage (une lésion post-traumatique ayant plus de chances de cicatriser).

Pour la technique des microfractures, l’amélioration du statut cartilagineux et des fonctions est d’environ 80 % en cas de lésion isolée du cartilage.

Après la mosaicplastie, une gêne modérée au niveau du site de prélèvement peut survenir chez près de 15 % des patients. Toutefois, les résultats restent très encourageants dans près de 90 % des situations en cas de localisation fémorale, de 85 % des situations en cas de localisation tibiale et de 80 % des situations pour la rotule.

Outre les risques imputables à l’anesthésie durant toute opération chirurgicale, il existe des risques, rares, mais possibles, inhérents à cette chirurgie du genou.

Ceux-ci peuvent se manifester par :

• une raideur articulaire, si la rééducation postopératoire est mal prise en charge ;
• des réactions inflammatoires pouvant parfois correspondre à une algodystrophie (rare, résolutive grâce à de nouveaux traitements) ;
• un hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de saignement trop important ;
• une infection, de manière très exceptionnelle, nécessitant la prescription d’antibiotiques pour une durée plus ou moins longue et une éventuelle reprise chirurgicale ;
• une phlébite, nécessitant la prise d’anticoagulants.

Cette liste de complications est non exhaustive et peut varier d’un patient à l’autre. Le Dr Polle vous donnera toutes les informations nécessaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous les inconvénients et les risques de cette opération du genou.